近日，安徽蕪湖一患者家屬反映蕪湖市第二人民醫(yī)院超收醫(yī)療費事件，引發(fā)廣泛關注。安徽省醫(yī)療保障局3號發(fā)布情況通報稱，經核查，家屬舉報涉及的15個問題中，有10個問題基本屬實，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元。 通報稱，今年7月，安徽省醫(yī)保局接到群眾信訪舉報件，反映蕪湖二院在其父因腦出血住院期間，通過虛構、串換診療服務等方式違法違規(guī)使用醫(yī)?；?。經查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.70萬元。目前，蕪湖市醫(yī)保局已全額追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；約談醫(yī)院有關負責人，責令其立即整改；分別移交公安、衛(wèi)健部門進一步核查處理。

違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元中的18.70萬元屬于醫(yī)?；鹬Ц?，其余部分是個人支付，違規(guī)使用醫(yī)保基金占比超過85%，把國家為老百姓提供的福利，變成了醫(yī)院自己的小金庫。那么這種惡劣的騙保行為是怎么發(fā)生的呢？經查，蕪湖市第二人民醫(yī)院使用的騙保方式包括過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等。不過具體是通過什么方式騙保，通報并未明確指出，只是說家屬舉報的15個問題中有10個基本屬實。

按照家屬此前舉報，有這么幾項比較典型：比如，在家屬不知情的情況下，涉事醫(yī)院對患者使用價格昂貴的特殊使用級抗生素，該藥并不在醫(yī)保藥品目錄中，出院結算單卻顯示按照醫(yī)保結算了15984元。

另外，《費用明細清單》顯示患者接受運動療法231次，共11088元，但在《病程記錄》《護理記錄》等病例資料里，卻沒有記載與提及任何康復項目。

還有，醫(yī)院的發(fā)票記錄顯示，患者共接受了1083次腸內營養(yǎng)灌注，平均每天灌注次數(shù)10.31次，但根據(jù)《腸內營養(yǎng)臨床藥學共識（第二版）》，腸內營養(yǎng)灌注次數(shù)為每日4至6次，家屬估算此項治療醫(yī)院超收2到3萬元。

此外，患者家屬還舉報醫(yī)院存在涉嫌虛構血透監(jiān)測時間、串換藥品的行為。

隨著全民醫(yī)保制度的基本建立，醫(yī)?；鹨殉蔀槲覈t(yī)療服務最大的支付方，醫(yī)保基金一旦被套取，損害的將是全體納稅人的權利。近年來，雖然各部門對騙取醫(yī)?；鸬男袨槌掷m(xù)嚴查嚴管，但在今年曝光的典型案件中，仍存在偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項目、虛假入庫等違法使用行為。為何套取醫(yī)?；鸬膯栴}屢禁不止？衛(wèi)生政策專家、創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長俞衛(wèi)分析說，很大一部分原因是由于這些醫(yī)院的財務制度沒有透明化和規(guī)范化。醫(yī)院的財務制度，如果其中有醫(yī)保支付的部分，應該公開透明，同時要接受規(guī)范的審計，作為定點的醫(yī)保機構，有義務提供成本數(shù)據(jù)、運營數(shù)據(jù)。

面對逐漸隱蔽的騙保手段，在嚴查嚴管之外，國家也一直在探索醫(yī)保支付方式的改革，希望從制度上將漏洞徹底堵住。比如，改變收費模式。多年以來，國內主要實行的醫(yī)保支付模式為按項目付費，簡單來說就是醫(yī)?；饘τ诓煌椖窟M行一定比例的支付。這種支付模式相對簡單，但弊端是相關利益方會通過虛構、增開項目等形式套取醫(yī)保資金支付。因此，近年來又興起了DRG（按疾病診斷相關分組付費）和DRP（按病種分值付費）模式。2021年，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確，從2022年到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構。

DRG/DRP是否能夠有效避免類似騙保情況？俞衛(wèi)分析說，DRG/DIP支付方式給大數(shù)據(jù)的管理提供了一個很好的工具。如果醫(yī)院想要套取醫(yī)保，會同時在很多案例上動手腳，DRG/DIP模式可以監(jiān)測到該醫(yī)院里某個病種的嚴重程度出現(xiàn)普遍上升，從而判斷出該醫(yī)院的醫(yī)保支付出現(xiàn)了異常。此外，每個病種在當?shù)囟加挟數(shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)實際情況劃分的付費標準線，若超出部分就得醫(yī)院自己承擔，也就形成了虧損，而贏利點來源于病例實際補償費用，即高效醫(yī)療低于成本先的結余回流獎勵。這樣，試圖從支付上避免醫(yī)院方虛構項目、或是不必要的增加治療項目，而其目的在于倒逼醫(yī)院進行提質控費增效。

俞衛(wèi)同時提醒，DRG/DIP模式下，病種的定價要相對合理，即定價要和現(xiàn)在的醫(yī)療服務、醫(yī)用耗材、藥品等相匹配。如果定價不合理，就會導致某些醫(yī)院運營困難，在此情況下，醫(yī)院就會想方設法來增加收入，不排除會通過另外的方式打醫(yī)保基金的主意。

醫(yī)?；鹗瞧胀癖姷目床″X、“救命錢”，給醫(yī)?；鹪畏雷o網(wǎng)，需要制度建設持續(xù)發(fā)力，讓其無縫可鉆，也應該加大懲處力度，讓以身試法者付出沉重代價。

（看看新聞Knews編輯：李榮康 游瑋 陳昱卉）