單純膽總管囊腫是指膽總管的囊樣擴(kuò)張，是先天性膽管囊腫中最常見的一種類型，具體病因尚不清楚，可能和非正常胚胎發(fā)育有關(guān)。一般80%的膽總管囊腫在兒童期發(fā)病，但近年成人發(fā)病者逐漸增加，其中女性占70-80%，亞洲的發(fā)病率明顯高于歐美。膽總管囊腫會有什么樣的癥狀呢？一般多表現(xiàn)為腹痛、黃疸和發(fā)熱等急性膽管炎的表現(xiàn)，兒童期發(fā)病的可以伴有右上腹腫塊，嚴(yán)重的還會出現(xiàn)休克和精神癥狀。晚期出現(xiàn)癌變的可以有消瘦、乏力和貧血等全身消耗癥狀。

膽總管囊腫通常B超即可初步診斷，超聲可以顯示膽總管的異常囊樣擴(kuò)張。當(dāng)然，由于B超的主觀性較強(qiáng)，圖像的清晰度較差，因此疑似膽總管囊腫的病人我們都會建議復(fù)查CT和磁共振，它們對膽總管囊腫的診斷更客觀更精確，可以詳細(xì)了解囊腫的長度、直徑、其內(nèi)有無結(jié)石、局部囊壁有無增厚癌變，以及有無同時合并肝內(nèi)膽管囊腫等。

對于膽總管囊腫的治療方案，因?yàn)閷W(xué)術(shù)界一致認(rèn)為膽總管囊腫是易于和最終幾乎都會癌變的，所以一旦確診膽總管囊腫，不管年齡大小，即應(yīng)考慮盡快手術(shù)。不建議患者做任何形式的觀察隨訪。如果是在非急性期發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案應(yīng)該是膽總管囊腫切除+肝管空腸 R-Y吻合術(shù)，術(shù)后膽汁由原來通過膽總管輸送到十二指腸，改道為經(jīng)空腸襻直接輸送到上段空腸。一般手術(shù)時間在兩三個小時左右。如果膽總管囊腫伴發(fā)急性膽管炎，可以先在內(nèi)鏡下行鼻膽管或塑料支架內(nèi)引流，等急性炎癥緩解后再行確定性手術(shù)。這取代了過去一期手術(shù)采用T管外引流的做法。顯然，現(xiàn)在的內(nèi)鏡技術(shù)比多一次開腹手術(shù)創(chuàng)傷大大下降，恢復(fù)更快，對病人的影響更小，也減小了第二次確定性手術(shù)的難度。膽總管囊腫切除+肝管空腸R-Y吻合術(shù)過去都是開腹手術(shù)，近年已逐漸被腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)所替代。即使過去有過上腹部開腹手術(shù)史的人，目前技術(shù)條件都可以考慮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。已有的經(jīng)驗(yàn)表明，腹腔鏡手術(shù)的患者創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短，一般4-5天即可拆線，但由于要使用腹腔鏡專用穿刺器和吻合器，可能費(fèi)用會相對增加?？傮w上目前所有的膽總管囊腫都可以考慮腹腔鏡手術(shù)，但一些情況下會難度加大，成功率會有所下降，如:上腹部手術(shù)史造成上腹部粘連而增加解剖難度，尤其是既往有膽道手術(shù)史的;膽總管囊腫急性炎癥未消退的;長期反復(fù)膽管炎導(dǎo)致膽總管囊腫和周圍組織嚴(yán)重粘連分界不清的;既往因膽總管囊腫未行囊腫切除而僅行囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)的。

隨著機(jī)器人手術(shù)的逐步開展，很多時候膽總管囊腫也會進(jìn)行機(jī)器人輔助的手術(shù)治療，那腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的區(qū)別在哪里呢？腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管囊腫的具體步驟通常為：在腹部做3-5個0.5-1cm的小切口，插入腹腔鏡鏡頭（觀察腹腔內(nèi)情況）和專用手術(shù)器械；腹腔鏡下分離囊腫與周圍組織（如肝臟、胰腺、血管），確保完整切除囊腫（避免殘留引發(fā)復(fù)發(fā)或癌變風(fēng)險）；切除囊腫后，將剩余的膽管與小腸（通常是空腸）進(jìn)行吻合，重建膽汁的排泄通道（膽腸吻合術(shù)）；放置引流管，關(guān)閉腹部切口，術(shù)后通過引流管觀察有無膽汁漏等并發(fā)癥。而機(jī)器人輔助手術(shù)屬于“精準(zhǔn)微創(chuàng)”的升級術(shù)式，以腹腔鏡技術(shù)為基礎(chǔ)，借助機(jī)器人系統(tǒng)提升操作精度，具體為：術(shù)者在控制臺操作機(jī)器人機(jī)械臂（而非直接手持器械），機(jī)械臂可過濾手部抖動，且活動角度更靈活（如7個自由度），能在狹小空間（如肝門部）完成更精細(xì)的分離、切除和吻合動作；手術(shù)核心步驟與腹腔鏡一致，完整切除囊腫+膽腸吻合，但機(jī)器人的高清三維視野可更清晰顯示血管、膽管細(xì)節(jié)，降低術(shù)中損傷風(fēng)險（如減少出血、避免膽管/血管誤傷）；術(shù)后恢復(fù)路徑與腹腔鏡類似，但因操作更精準(zhǔn)，部分患者的術(shù)后疼痛、胃腸功能恢復(fù)時間可能略有優(yōu)勢。

兩種術(shù)式均需由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科團(tuán)隊評估后選擇，主要依據(jù)患者年齡、囊腫類型（如I型、IV型）、病變范圍、合并癥（如膽管炎、胰腺炎）等因素綜合判斷，核心目標(biāo)均為徹底去除病變、恢復(fù)膽汁正常引流，降低遠(yuǎn)期癌變風(fēng)險。

膽總管囊腫術(shù)后應(yīng)該注意哪些事項(xiàng)？無論是開腹還是腹腔鏡手術(shù)或者機(jī)器人輔助的手術(shù)，術(shù)后大多無需服用特殊藥物，早期可以少食多餐，逐漸增加每頓進(jìn)餐量和葷食量，絕大多數(shù)患者可以保持良好的消化吸收功能，一般最長3-6月后多能恢復(fù)正常飲食。術(shù)后連續(xù)3-5年每年可考慮復(fù)查一次，主要目的是觀察肝管空腸吻合口有無狹窄，食物有無返流入肝內(nèi)膽管以及肝內(nèi)膽管有無結(jié)石形成。根據(jù)不同情況可考慮行CT、磁共振和上消化道鋇餐檢查。一般出現(xiàn)上述情況的機(jī)會不大，如果有發(fā)生，可以綜合采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)和再次手術(shù)來糾正。

還有一個問題也是患者很關(guān)心的，那就是膽總管囊腫會復(fù)發(fā)嗎?復(fù)發(fā)后該如何治療呢？其實(shí)如果膽總管囊腫被完整切除，極少發(fā)生囊腫復(fù)發(fā)。如果膽總管囊腫的胰腺段有殘留，可以導(dǎo)致術(shù)后囊腫逐漸增大甚至癌變，此時可能需要再次手術(shù)才能根治。

本文作者：王輝 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科