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醫(yī)保豈可“?！狈欠ㄊ找?騙保黑手如何斬?cái)?/h1>

2024-10-16 15:42:15 看看新聞Knews記者 嚴(yán)相莉??陳昱卉??游瑋

央視新聞日前報(bào)道，黑龍江哈爾濱的4家藥店，偽造上萬(wàn)張手寫(xiě)處方，涉及總金額超過(guò)億元，而且假處方涉及臨床價(jià)值高、患者急需的“特藥”。報(bào)道引發(fā)各方高度關(guān)注，目前，涉案的4家“雙通道”藥店已經(jīng)全部被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并停業(yè)配合調(diào)查。

國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索發(fā)現(xiàn)，在黑龍江哈爾濱的一家藥店，有96名參保人從藥店購(gòu)買(mǎi)藥品金額特別巨大，金額最高的一名參保人兩年里居然買(mǎi)了160盒單價(jià)7140元的蘇可欣，涉及金額超百萬(wàn)元，遠(yuǎn)超合理用量。

蘇可欣適用于慢性肝病相關(guān)的血小板減少癥，一般在介入手術(shù)之前短期服用5天，屬于特殊疾病用藥也就是“特藥”。“特藥”一般臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高。不少地區(qū)的“特藥”可以享受不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例超過(guò)80%，以及提高報(bào)銷(xiāo)上限等政策。

目前，公安部門(mén)已對(duì)4家涉事藥店全部刑事立案，共凍結(jié)醫(yī)保基金6223萬(wàn)元，采取刑事強(qiáng)制措施和治安處罰共計(jì)51人，其中刑事拘留13人，取保候?qū)?5人，行政拘留3人。

而在哈爾濱，除了這4家藥店，還有其他部分藥店存在無(wú)處方開(kāi)具處方藥、特別是無(wú)處方開(kāi)具特藥的情況。針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)表示，下一步，哈爾濱市將持續(xù)深挖、徹查嚴(yán)打，開(kāi)展全行業(yè)排查整治。

事實(shí)上，近期有多起醫(yī)保騙保案件受到關(guān)注。國(guó)家醫(yī)保局的飛檢和地方醫(yī)保部門(mén)的專(zhuān)班調(diào)查之下，無(wú)錫虹橋醫(yī)院、昆山虹橋醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院等五家山西省內(nèi)醫(yī)院被發(fā)現(xiàn)存在影像造假騙保、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、虛構(gòu)診療服務(wù)等典型問(wèn)題。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”，但在不法分子眼中，“救命錢(qián)”卻成了“唐僧肉”，騙取醫(yī)?？芍^不擇手段，花樣出盡。

我們梳理相關(guān)案例后發(fā)現(xiàn)，情況有很多種。有些是醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造病歷、票據(jù)、虛開(kāi)藥品或檢查、虛假報(bào)銷(xiāo)或串換診療項(xiàng)目、虛增診療費(fèi)用、“掛空床”，有些是涉及國(guó)家工作人員利用職務(wù)便利，侵占醫(yī)?；稹Ｒ灿袀€(gè)人冒用他人醫(yī)?？?、超量購(gòu)買(mǎi)藥品后轉(zhuǎn)賣(mài)牟利、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用或隱瞞不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的支出。

特別是有部分定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)，通過(guò)單位職工收集大量醫(yī)?？?，采取填寫(xiě)虛假入庫(kù)單、虛增藥品數(shù)量等方式進(jìn)行藥品登記入庫(kù)，并且有規(guī)律地用醫(yī)?？⊕焯?hào)，開(kāi)具虛假處方單，虛假交費(fèi)，進(jìn)而騙取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)款。這種行為隱蔽性強(qiáng)，時(shí)間跨度可以長(zhǎng)達(dá)好幾年，有的涉案金額甚至高達(dá)幾千萬(wàn)元。

還有一些護(hù)理康復(fù)醫(yī)院，以免費(fèi)體檢、康復(fù)的名義，吸引持有醫(yī)?？ǖ睦先诉^(guò)來(lái)簡(jiǎn)單體檢，或不經(jīng)體檢，就直接用老人的醫(yī)保卡辦理住院手續(xù)，在老人不需要住院，實(shí)際也沒(méi)有住院的情況下，虛開(kāi)、多開(kāi)藥品和檢驗(yàn)護(hù)理等費(fèi)用，騙取醫(yī)保基金。

在針對(duì)醫(yī)保騙保的新一輪打擊查處中，醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查是怎樣發(fā)揮作用的？欺詐騙保的花樣仍在不斷翻新，監(jiān)管又該如何持續(xù)發(fā)力？

衛(wèi)生政策專(zhuān)家俞衛(wèi)指出，通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查，能觀察到金額過(guò)大、超量用藥的可疑情況。今后，大數(shù)據(jù)還需要結(jié)合綜合聯(lián)網(wǎng)，例如，可以做到處方聯(lián)網(wǎng)。所有擁有開(kāi)具處方能力的醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)入帶有藥房數(shù)據(jù)庫(kù)的系統(tǒng)，在系統(tǒng)內(nèi)開(kāi)具電子處方。所有數(shù)據(jù)都聯(lián)網(wǎng)的情況下，醫(yī)保部門(mén)就能清楚看到某個(gè)處方是從哪個(gè)醫(yī)院哪位醫(yī)生那里開(kāi)出來(lái)的。與此同時(shí)，各家醫(yī)院也應(yīng)該加強(qiáng)自查自管，把醫(yī)?；鹄卫慰醋?、妥妥用好。

編輯：	陳昱卉 游瑋
責(zé)編：	嚴(yán)相莉