慢性腎衰弱的危害

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的防治已經(jīng)成為世界各國(guó)所面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一；當(dāng)腎臟損傷，或體表面積調(diào)整的估算腎小球?yàn)V過(guò)率小于60ml/（min。1.73m2），且持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月則定義為CKD；慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）指CKD患者中已有腎功能損壞者，它可經(jīng)歷了較長(zhǎng)的無(wú)癥狀階段，繼而出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂；常見(jiàn)的并發(fā)癥有：心腦血管疾病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道及皮膚癥狀、CKD MBD、感染、電解質(zhì)紊亂等。

血液透析是最重要腎臟代替治療的主要方式之一

CKD5期即為尿毒癥期，其主要依靠血液透析、腹膜透析或腎移植。血液透析是一種安全有效的治療和技術(shù)，利用彌散、超濾和對(duì)流的原理，清除血液中的有害物質(zhì)和過(guò)多水分，是常用的腎臟替代療法之一，也可以用于治療藥物或中毒等。血液透析需要將血液引出體外，并通過(guò)不同技術(shù)原理制作的裝置，在體外完成對(duì)血液中溶質(zhì)與水的傳遞，再將凈化后的血液回輸體內(nèi)，以達(dá)到治療的目的。

血液透析需要建立體外循環(huán)

由于需要血液透析治療的患者自身血管條件的限制，平時(shí)輸注補(bǔ)液所用的靜脈血管較細(xì)，不能達(dá)到血液透析所需要的血液流量，所以必須要進(jìn)行血管通路的建立；血管通路可以分為：中心靜脈導(dǎo)管、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在各種血管通路中，首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，因?yàn)樽泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是利用自身動(dòng)靜脈血管直接吻合制成的內(nèi)瘺，安全且能長(zhǎng)久使用的血管通路，并發(fā)癥較少，是每一位長(zhǎng)期血液透析患者重要的生命線。

建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前準(zhǔn)備

當(dāng)慢性腎衰患者腎小球?yàn)V過(guò)率<25ml/min或者血肌酐>352μmol/L時(shí)，通常是建立內(nèi)瘺的最佳時(shí)機(jī)，在建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺之前，先要進(jìn)行相關(guān)的評(píng)估，包括血管評(píng)估、安全性評(píng)估從而確立手術(shù)的方案。首先術(shù)前需要對(duì)患者的血管條件進(jìn)行充分的評(píng)估，首選患者的非優(yōu)勢(shì)手臂，也就是非慣用側(cè)手臂的上肢；另外使用B超機(jī)對(duì)動(dòng)靜脈血管的直徑、通暢性、靜脈可擴(kuò)張性、靜脈距皮距離、血流等情況進(jìn)行評(píng)估；手術(shù)前還需要進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能，電解質(zhì)，心超及心電圖等檢查，以確保手術(shù)安全進(jìn)行，根據(jù)各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果，最終確定手術(shù)部位及手術(shù)方式。對(duì)于準(zhǔn)備的術(shù)側(cè)手臂，會(huì)帶上紅絲帶作為標(biāo)示注意保護(hù)；同時(shí)術(shù)側(cè)手臂要保持清潔，切勿撓抓、碰傷皮膚，以防術(shù)后感染；避免進(jìn)行內(nèi)瘺側(cè)手臂的動(dòng)靜脈穿刺，如輸血輸液等損傷血管的行為；術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈樟毩?xí)，加強(qiáng)血液循環(huán)，使血管擴(kuò)張，慢慢握緊握力球，默數(shù)3-5秒后松開(kāi)，直至手酸停止。

建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)中配合

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)一般采用局麻手術(shù)，術(shù)前無(wú)需禁食，但避免過(guò)飽，手術(shù)前一天洗澡，注意清潔手術(shù)部位，不要佩戴金屬物品，取下假牙，不要佩戴戒指、手表等飾品等：手術(shù)當(dāng)天的血壓避免過(guò)低過(guò)高，一般120-150/80-100mmHg；術(shù)前提早三天停用活血藥物或抗血小板、抗凝藥物。如有特殊情況及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生。內(nèi)瘺手術(shù)是選擇手臂靠近手腕處的一根動(dòng)脈和一根靜脈，通過(guò)手術(shù)吻合在一起，術(shù)后動(dòng)脈血直接流入靜脈，從而使靜脈血管發(fā)育增粗增厚，血流量增加。透析時(shí)，直接在發(fā)育好的血管上穿刺打針，用于血透。手術(shù)全程一般為清醒狀態(tài)，麻醉藥使用后基本無(wú)痛感，因此無(wú)須過(guò)度緊張。如有不適，及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生，單應(yīng)避免肢體移動(dòng)。手術(shù)中不要觸摸手術(shù)床，不要觸碰無(wú)菌區(qū)域。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用與維護(hù)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)完成后，可通過(guò)“一看二觸三聽(tīng)”簡(jiǎn)單的方法檢查內(nèi)瘺情況；“一看”傷口側(cè)敷料應(yīng)無(wú)滲血滲液；“二觸”觸摸術(shù)肢遠(yuǎn)端無(wú)發(fā)涼、蒼白及活動(dòng)受限，吻合口觸及震顫；“三聽(tīng)”聽(tīng)診吻合口的血管雜音；術(shù)后24h內(nèi)每小時(shí)觀察血管吻合口是否通暢，瘺口的血管雜音及震顫是內(nèi)瘺通暢的標(biāo)志。術(shù)后抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體30度并以高出心臟15-30cm為宜，避免手臂長(zhǎng)時(shí)間下垂，站立時(shí)可用綁帶吊于胸前；利于靜脈回流，改善血液循環(huán)，減輕水腫。術(shù)后三天內(nèi)，避免術(shù)側(cè)上肢過(guò)度用力，如提拉重物、擰毛巾等，術(shù)后24h密切觀察血壓情況，防止血壓過(guò)低致內(nèi)瘺堵塞，如出現(xiàn)出血、疼痛、震顫或血管雜音消失等情況，應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院就診。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后不可過(guò)早使用，建議盡量在6周以后（至少在4周以后）。過(guò)早使用會(huì)因內(nèi)瘺未成熟、管壁薄弱、引起內(nèi)瘺血管受壓，容易穿刺失敗從而縮短內(nèi)瘺使用壽命。如在內(nèi)瘺成熟前病情加重，需要緊急透析者，亦不可過(guò)早使用內(nèi)瘺，需采用臨時(shí)性血管通路。根據(jù)醫(yī)囑，定期至醫(yī)院進(jìn)行血管通路的功能評(píng)估，從而更好的保護(hù)內(nèi)瘺，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命成熟而良好的內(nèi)瘺可以通過(guò)物理檢查：吻合口震顫良好，無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或消失;，血管壁彈性良好，可觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)手臂的袖口不能過(guò)緊，睡覺(jué)時(shí)勿壓迫術(shù)肢，不能進(jìn)行動(dòng)靜脈血管的穿刺，不測(cè)量血壓及佩戴手表首飾等。觀察內(nèi)瘺側(cè)皮膚情況，紅、腫、熱、痛；觸摸內(nèi)瘺的震顫情況；保持內(nèi)瘺側(cè)手臂清潔，定時(shí)測(cè)量血壓，了解自身的血壓變化及用藥情況。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在使用時(shí)穿刺方法有繩梯、扣眼、及區(qū)域穿刺法，在患者血管條件允許的情況下，通常會(huì)使用繩梯穿刺法，區(qū)域穿刺法較易造成血管壁受損，形成假性動(dòng)脈瘤；患者不可因?yàn)楹ε绿弁?，要求護(hù)理人員進(jìn)行區(qū)域穿刺；因配合護(hù)理人員選擇合適的穿刺方法如個(gè)別患者需要，可在透析當(dāng)日涂抹局部止疼軟膏，透析過(guò)程中，受穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)，避免出血，滲血等嚴(yán)重事件。拔針后準(zhǔn)確按壓穿刺點(diǎn)，時(shí)間15-20分鐘，手指按壓時(shí)，壓力不宜過(guò)緊，應(yīng)以不出血且觸及血管搏動(dòng)為宜應(yīng)用彈力綁帶包扎者，壓力不宜過(guò)緊，同手指按壓，并2-4小時(shí)候去除繃帶；熱敷時(shí)，先將保鮮膜覆蓋在患處，毛巾浸入熱水中2min后撈出，擰干約40度，置于健側(cè)手腕內(nèi)側(cè)感覺(jué)溫?zé)岵粻C為宜，置于保鮮膜上，一般20-30min，注意溫度不可過(guò)熱，防止?fàn)C傷，禁止使用熱水袋；每次透析前用肥皂清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂，使其達(dá)到清潔，減少感染的機(jī)會(huì)，如發(fā)生膠布過(guò)敏，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，如出現(xiàn)血腫，24小時(shí)內(nèi)予以冷敷，同時(shí)避免低溫灼傷，切記不可熱敷。另外，透析當(dāng)日穿刺部位避免接觸水，淋浴時(shí)做好穿刺部位的防水保護(hù)。有條件患者建議準(zhǔn)備“內(nèi)瘺護(hù)理套裝”包一份，內(nèi)有臉盆，毛巾，喜遼妥，局部止疼軟膏，專用衣褲，聽(tīng)診器，安爾碘棉簽。

小結(jié)

內(nèi)瘺的使用和保護(hù)需要醫(yī)患雙方相互配合，只有理想的內(nèi)痿，才能保證有效的血液透析，從而提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

本文作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液凈化中心  楊振華