據(jù)臺灣媒體報道，為推分級醫(yī)療，臺“健保署”推行大醫(yī)院門診量年減2％的政策，未料“上有政策下有對策”。臺北市立聯(lián)合醫(yī)院因短報健保案件，涉申報不實遭罰。對此，臺“健保署”證實，該院確實在今年1到3月“診察費為0”的案件量大增。疑因規(guī)避門診減量規(guī)范，經(jīng)計算已追扣約5500萬元（新臺幣，下同）醫(yī)療費用，此案為島內(nèi)門診減量政策施行以來，最大規(guī)模的“做假帳”案件。 

臺灣民眾生病，習慣直接上大醫(yī)院就診，臺“健保署”為求改善，自2018年7月起，推行大醫(yī)院門診減量2％政策，也就是大醫(yī)院每季度健保申報件數(shù)，扣除重大傷病、C肝、艾滋病患、急診等狀況，必須比2017年同期減少2％，超出部分的醫(yī)療費用，臺“健保署”便會予以核扣。而今年管理更嚴，門診量又得比2017年同期減少3.96%。 

不過，此政策雖聲稱是鼓勵大醫(yī)院落實急重癥治療，輕癥回歸小區(qū)診所或小醫(yī)院，卻引起醫(yī)院怨聲載道。先前臺大醫(yī)院公告周六停診、未持轉診單不可現(xiàn)場加號，便讓就醫(yī)民眾不悅。而醫(yī)院方面則采取悄悄減診、限號等手段，讓民眾到大醫(yī)院掛號愈來愈難，甚至被醫(yī)院以門診減量為由要求自費。且即便到診所或小醫(yī)院就醫(yī)，還可能無法拿到跟大醫(yī)院一樣的原廠藥。

近日臺“健保署”利用大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)臺北市聯(lián)醫(yī)申報業(yè)務量異常，進一步發(fā)現(xiàn)該院因管理不善，企圖掩蓋健保超額核減的賬面損失，長期短報健保案件，涉申報不實。

臺“健保署”臺北業(yè)務組副組長劉玉娟說，臺北市聯(lián)醫(yī)結算今年1到3月時的申報門診件數(shù)為56.9萬件，確實達到減量標準。但經(jīng)進一步分析發(fā)現(xiàn)，有3.2萬件申報狀況異常，其大多申報“診察費為0”，卻有民眾繳交部分負擔記錄，而此類異常申報案以往單季僅500件，這次卻暴增至3萬多件，件數(shù)成長達64倍。

劉玉娟表示，臺北市聯(lián)醫(yī)方面解釋，是同科同醫(yī)師的門診回診檢查，或進行復健、自費檢查等，才用“診察費0”的名義申報。但臺“健保署”認為這個解釋不合理，因為數(shù)量暴增太多，推測院方是為規(guī)避門診減量新制，才改以“診察費0”的手法申報。經(jīng)清查后，已將異常申報的醫(yī)療費用追扣，金額約5500萬元。至于該院今年4到6月疑似也有“申報不實”的狀況，金額仍待清查。

臺“健保署”統(tǒng)計，今年1到3月共有14家大醫(yī)院院門診減量未達標，遭回扣1.16億元。經(jīng)異常申報資料分析后，又發(fā)現(xiàn)6家醫(yī)院涉申報異常，又多扣逾1億元，其中最大宗便是臺北市聯(lián)醫(yī)，合計共扣約2.26億元；4到6月則有13家醫(yī)院未達標，遭扣約1億元，異常申報回扣約2000多萬，共計約1.2億元；7到9月則有7家醫(yī)院未達標，回扣金額仍待計算。

臺“健保署”醫(yī)管組長李純馥說，為防醫(yī)院未達標“做假帳”，目前仍在進行審查厘清中，若申報有異常狀況，會請分區(qū)業(yè)務組再核對，如醫(yī)院無法合理說明，便會進行回扣。

（編輯 施蒙納）