據(jù)臺灣媒體報(bào)道，為推分級醫(yī)療，臺“健保署”推行大醫(yī)院門診量年減2％的政策，未料“上有政策下有對策”。臺北市立聯(lián)合醫(yī)院因短報(bào)健保案件，涉申報(bào)不實(shí)遭罰。對此，臺“健保署”證實(shí)，該院確實(shí)在今年1到3月“診察費(fèi)為0”的案件量大增。疑因規(guī)避門診減量規(guī)范，經(jīng)計(jì)算已追扣約5500萬元（新臺幣，下同）醫(yī)療費(fèi)用，此案為島內(nèi)門診減量政策施行以來，最大規(guī)模的“做假帳”案件。 

臺灣民眾生病，習(xí)慣直接上大醫(yī)院就診，臺“健保署”為求改善，自2018年7月起，推行大醫(yī)院門診減量2％政策，也就是大醫(yī)院每季度健保申報(bào)件數(shù)，扣除重大傷病、C肝、艾滋病患、急診等狀況，必須比2017年同期減少2％，超出部分的醫(yī)療費(fèi)用，臺“健保署”便會予以核扣。而今年管理更嚴(yán)，門診量又得比2017年同期減少3.96%。 

不過，此政策雖聲稱是鼓勵大醫(yī)院落實(shí)急重癥治療，輕癥回歸小區(qū)診所或小醫(yī)院，卻引起醫(yī)院怨聲載道。先前臺大醫(yī)院公告周六停診、未持轉(zhuǎn)診單不可現(xiàn)場加號，便讓就醫(yī)民眾不悅。而醫(yī)院方面則采取悄悄減診、限號等手段，讓民眾到大醫(yī)院掛號愈來愈難，甚至被醫(yī)院以門診減量為由要求自費(fèi)。且即便到診所或小醫(yī)院就醫(yī)，還可能無法拿到跟大醫(yī)院一樣的原廠藥。

近日臺“健保署”利用大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)臺北市聯(lián)醫(yī)申報(bào)業(yè)務(wù)量異常，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)該院因管理不善，企圖掩蓋健保超額核減的賬面損失，長期短報(bào)健保案件，涉申報(bào)不實(shí)。

臺“健保署”臺北業(yè)務(wù)組副組長劉玉娟說，臺北市聯(lián)醫(yī)結(jié)算今年1到3月時(shí)的申報(bào)門診件數(shù)為56.9萬件，確實(shí)達(dá)到減量標(biāo)準(zhǔn)。但經(jīng)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，有3.2萬件申報(bào)狀況異常，其大多申報(bào)“診察費(fèi)為0”，卻有民眾繳交部分負(fù)擔(dān)記錄，而此類異常申報(bào)案以往單季僅500件，這次卻暴增至3萬多件，件數(shù)成長達(dá)64倍。

劉玉娟表示，臺北市聯(lián)醫(yī)方面解釋，是同科同醫(yī)師的門診回診檢查，或進(jìn)行復(fù)健、自費(fèi)檢查等，才用“診察費(fèi)0”的名義申報(bào)。但臺“健保署”認(rèn)為這個(gè)解釋不合理，因?yàn)閿?shù)量暴增太多，推測院方是為規(guī)避門診減量新制，才改以“診察費(fèi)0”的手法申報(bào)。經(jīng)清查后，已將異常申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用追扣，金額約5500萬元。至于該院今年4到6月疑似也有“申報(bào)不實(shí)”的狀況，金額仍待清查。

臺“健保署”統(tǒng)計(jì)，今年1到3月共有14家大醫(yī)院院門診減量未達(dá)標(biāo)，遭回扣1.16億元。經(jīng)異常申報(bào)資料分析后，又發(fā)現(xiàn)6家醫(yī)院涉申報(bào)異常，又多扣逾1億元，其中最大宗便是臺北市聯(lián)醫(yī)，合計(jì)共扣約2.26億元；4到6月則有13家醫(yī)院未達(dá)標(biāo)，遭扣約1億元，異常申報(bào)回扣約2000多萬，共計(jì)約1.2億元；7到9月則有7家醫(yī)院未達(dá)標(biāo)，回扣金額仍待計(jì)算。

臺“健保署”醫(yī)管組長李純馥說，為防醫(yī)院未達(dá)標(biāo)“做假帳”，目前仍在進(jìn)行審查厘清中，若申報(bào)有異常狀況，會請分區(qū)業(yè)務(wù)組再核對，如醫(yī)院無法合理說明，便會進(jìn)行回扣。

（編輯 施蒙納）