健康商業(yè)保險是對基本醫(yī)療保險的一種補充，但是多數(shù)現(xiàn)有產(chǎn)品被詬病保費貴、門檻高、理賠繁瑣。一些保險公司還表示，對于人群健康數(shù)據(jù)的掌握有限，限制了他們的產(chǎn)品設(shè)計。不過前不久，有好消息傳來，上海啟動了醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室，將打破醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘，設(shè)計出更多百姓需要的保險產(chǎn)品，同時進(jìn)一步簡化賠付流程。

最近，陳女士在一家上海三甲醫(yī)院看病后發(fā)現(xiàn)，電子票據(jù)上不僅顯示了醫(yī)保支付，還顯示他們公司為員工購買的醫(yī)療健康保險，可以即時賠付。于是，她直接付了393元，不需要提交病例發(fā)票等材料，也不需要自己先墊付再等報銷了，流程大大簡化。

為了解決商業(yè)健康險報銷流程長、體驗差的問題，去年，上海搭建了“醫(yī)保商保直賠平臺”，來推動商保和醫(yī)保的同步結(jié)算，自付部分可以自動獲得已購買商保的即時賠付?！罢麄€理賠過程2.5秒?！敝袊藟郾ｋU股份有限公司上海市分公司黨委委員、副總經(jīng)理徐革稱，“是強大的人工智能理算系統(tǒng)在支撐整個流程，過程中沒有人工在干預(yù)?！?/p>

目前，全市首批有12家三甲醫(yī)院參與這一創(chuàng)新試點。不過，由于現(xiàn)下這一試點只涵蓋兩個商保產(chǎn)品，還只能團(tuán)體投保，所以能享受到直接賠付的患者非常少。在新華醫(yī)院，半年下來僅有5位參?；颊攉@得了直賠。

上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院品牌拓展部主任施嘉奇坦言：“目前，門診只有一個產(chǎn)品適用，我們希望能夠跟保險公司共同研發(fā)一些保險產(chǎn)品，可以適配于現(xiàn)在的支付流程，適配于保險公司的精算邏輯，更適配于患者對于醫(yī)保補充的意愿?！?/p>

一些保險公司已經(jīng)在加快腳步，開發(fā)能直賠的新產(chǎn)品。記者了解到，第二批醫(yī)保商保同步結(jié)算試點醫(yī)院已經(jīng)在報名，這一批里，申請的醫(yī)院超過100家。

中?？坡?lián)技術(shù)有限公司總經(jīng)理何苗評價說：“直賠就像高速公路，搭建一個直賠平臺，主要是一方對接醫(yī)保中心，一方對接保險公司，很多保險公司創(chuàng)新產(chǎn)品的研發(fā)可能都會順勢而上?！倍虾Ｊ嗅t(yī)保局辦公室副主任張昀羿也表示：“預(yù)計今年年內(nèi)會實現(xiàn)全部三級醫(yī)院覆蓋，具備條件的二級及以下的醫(yī)療機構(gòu)會陸陸續(xù)續(xù)接進(jìn)直賠平臺?！?/p>

目前，國內(nèi)商業(yè)保險因其健康門檻過高、價格較貴、理賠麻煩等，銷路并不理想，覆蓋率較低。3月1日起，《上海市醫(yī)療保障條例》將正式施行，其中明確，要推動商業(yè)健康保險的發(fā)展，讓其成為基本醫(yī)保的有益補充。除了醫(yī)保數(shù)據(jù)開放、直賠服務(wù)升級外，讓一些還無法納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥械也能納入商業(yè)健康保險。

劉先生去年被確診患有彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。醫(yī)生表示，化療要用到一款自費進(jìn)口藥——格菲妥單抗注射液，但價格非常高。所幸，劉先生曾買過一款商業(yè)健康保險，這款新藥在2024年3月被納入了保險范疇。

劉先生的治療需要12個化療周期，費用初步估計要100多萬?！案穹仆滓会樖?8000元，但是像我這種要三針，那一次就84000元，做到現(xiàn)在，應(yīng)該是治療的是第8期，已經(jīng)報銷了六十幾萬?！眲⑾壬鷳c幸還好買了商業(yè)保險，否則如此高昂的治療費用，對自己和家人而言是一筆沉重負(fù)擔(dān)。

不過目前，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)仍然比較有限，產(chǎn)業(yè)壁壘、數(shù)據(jù)不足、風(fēng)控需求等，還制約著創(chuàng)新藥的進(jìn)入。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院血液科主任萬江波指出，醫(yī)療險是一個保障性險種，現(xiàn)在治療有很多的新技術(shù)和新方法，所以保險的產(chǎn)品應(yīng)該及時更新、納入。

上海市醫(yī)保局辦公室副主任張昀羿表示，早在2023年上海發(fā)布的支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的28條中，就有16條措施與促進(jìn)商業(yè)健康險規(guī)范發(fā)展有關(guān)。那以后，醫(yī)保部門在數(shù)據(jù)共享、產(chǎn)品的設(shè)計、精準(zhǔn)定價、投保理賠、合作監(jiān)管等方面，是全方位對醫(yī)療商業(yè)保險開發(fā)進(jìn)行支持的，因為商業(yè)健康保險是推動生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的一個重要的支付渠道。隨著上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室的啟動，相信后續(xù)會有更多普惠保險產(chǎn)品走進(jìn)千家萬戶，同時助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，讓好藥、新藥加快從實驗室走向診療室，惠及更多百姓健康。