健康商業(yè)保險是對基本醫(yī)療保險的一種補充，但是多數現(xiàn)有產品被詬病保費貴、門檻高、理賠繁瑣。一些保險公司還表示，對于人群健康數據的掌握有限，限制了他們的產品設計。不過前不久，有好消息傳來，上海啟動了醫(yī)保大數據創(chuàng)新實驗室，將打破醫(yī)保數據壁壘，設計出更多百姓需要的保險產品，同時進一步簡化賠付流程。

最近，陳女士在一家上海三甲醫(yī)院看病后發(fā)現(xiàn)，電子票據上不僅顯示了醫(yī)保支付，還顯示他們公司為員工購買的醫(yī)療健康保險，可以即時賠付。于是，她直接付了393元，不需要提交病例發(fā)票等材料，也不需要自己先墊付再等報銷了，流程大大簡化。

為了解決商業(yè)健康險報銷流程長、體驗差的問題，去年，上海搭建了“醫(yī)保商保直賠平臺”，來推動商保和醫(yī)保的同步結算，自付部分可以自動獲得已購買商保的即時賠付?！罢麄€理賠過程2.5秒。”中國人壽保險股份有限公司上海市分公司黨委委員、副總經理徐革稱，“是強大的人工智能理算系統(tǒng)在支撐整個流程，過程中沒有人工在干預。”

目前，全市首批有12家三甲醫(yī)院參與這一創(chuàng)新試點。不過，由于現(xiàn)下這一試點只涵蓋兩個商保產品，還只能團體投保，所以能享受到直接賠付的患者非常少。在新華醫(yī)院，半年下來僅有5位參?；颊攉@得了直賠。

上海交通大學附屬新華醫(yī)院品牌拓展部主任施嘉奇坦言：“目前，門診只有一個產品適用，我們希望能夠跟保險公司共同研發(fā)一些保險產品，可以適配于現(xiàn)在的支付流程，適配于保險公司的精算邏輯，更適配于患者對于醫(yī)保補充的意愿?！?/p>

一些保險公司已經在加快腳步，開發(fā)能直賠的新產品。記者了解到，第二批醫(yī)保商保同步結算試點醫(yī)院已經在報名，這一批里，申請的醫(yī)院超過100家。

中?？坡?lián)技術有限公司總經理何苗評價說：“直賠就像高速公路，搭建一個直賠平臺，主要是一方對接醫(yī)保中心，一方對接保險公司，很多保險公司創(chuàng)新產品的研發(fā)可能都會順勢而上。”而上海市醫(yī)保局辦公室副主任張昀羿也表示：“預計今年年內會實現(xiàn)全部三級醫(yī)院覆蓋，具備條件的二級及以下的醫(yī)療機構會陸陸續(xù)續(xù)接進直賠平臺。”

目前，國內商業(yè)保險因其健康門檻過高、價格較貴、理賠麻煩等，銷路并不理想，覆蓋率較低。3月1日起，《上海市醫(yī)療保障條例》將正式施行，其中明確，要推動商業(yè)健康保險的發(fā)展，讓其成為基本醫(yī)保的有益補充。除了醫(yī)保數據開放、直賠服務升級外，讓一些還無法納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥械也能納入商業(yè)健康保險。

劉先生去年被確診患有彌漫大B細胞淋巴瘤。醫(yī)生表示，化療要用到一款自費進口藥——格菲妥單抗注射液，但價格非常高。所幸，劉先生曾買過一款商業(yè)健康保險，這款新藥在2024年3月被納入了保險范疇。

劉先生的治療需要12個化療周期，費用初步估計要100多萬?！案穹仆滓会樖?8000元，但是像我這種要三針，那一次就84000元，做到現(xiàn)在，應該是治療的是第8期，已經報銷了六十幾萬。”劉先生慶幸還好買了商業(yè)保險，否則如此高昂的治療費用，對自己和家人而言是一筆沉重負擔。

不過目前，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付貢獻仍然比較有限，產業(yè)壁壘、數據不足、風控需求等，還制約著創(chuàng)新藥的進入。

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院血液科主任萬江波指出，醫(yī)療險是一個保障性險種，現(xiàn)在治療有很多的新技術和新方法，所以保險的產品應該及時更新、納入。

上海市醫(yī)保局辦公室副主任張昀羿表示，早在2023年上海發(fā)布的支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的28條中，就有16條措施與促進商業(yè)健康險規(guī)范發(fā)展有關。那以后，醫(yī)保部門在數據共享、產品的設計、精準定價、投保理賠、合作監(jiān)管等方面，是全方位對醫(yī)療商業(yè)保險開發(fā)進行支持的，因為商業(yè)健康保險是推動生物醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展的一個重要的支付渠道。隨著上海市醫(yī)保大數據創(chuàng)新實驗室的啟動，相信后續(xù)會有更多普惠保險產品走進千家萬戶，同時助力生物醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，讓好藥、新藥加快從實驗室走向診療室，惠及更多百姓健康。