為進一步提高公眾對新冠病毒疫情的認識和應對，加強對新冠病毒相關知識的普及，瑞金醫(yī)院相關學科的14位中華醫(yī)學會和上海醫(yī)學會主任委員，針對民眾在疫情發(fā)展不同階段所關心關注的問題，通過微視頻的方式作出權(quán)威解答，精心制作推出《新冠-瑞金主委說》系列訪談。

第十三期隆重推出上海第一批援湖北醫(yī)療隊成員、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會候任主任委員陳德昌教授為各位解讀。

提問Qustions&解答Answers

01

提問：

陳教授您好，新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，會出現(xiàn)胸悶、氣短，包括低氧血癥，針對這些情況，我們有什么樣具體的治療方案和措施？

回答：

首先根據(jù)他低氧血癥的嚴重程度進行氧療。第1種輕型，就一些上呼吸道的癥狀，比如說發(fā)熱、咳嗽，可能有點流涕咽痛的臨床表現(xiàn)，他的肺部是沒有浸潤的，他也到不了低氧血癥這種程度。第2種普通型，除了臨床癥狀以外，另外一個特征性的表現(xiàn)就是肺里邊有一些炎癥、浸潤，但浸潤的程度不是很深，不是特別嚴重。一般情況下，他也不可能出現(xiàn)低氧血癥，通過簡單的氧療，比如說鼻導管（吸氧）就可以治療。第3種重型，肺里浸潤嚴重程度比較高，可以出現(xiàn)低氧血癥，胸悶氣急這些情況，這種病人的氧療要進一步升級。

氧療有幾種情況，首先是通過鼻導管、面罩吸氧，更進一步用高流量吸氧。如果再解決不了問題，可能用無創(chuàng)機械通氣。再進一步就選用氣管插管，進行有創(chuàng)機械通氣，如果說有創(chuàng)機械通氣還是不能糾正低氧血癥的話，最后可能采用人工的心肺機也就是ECMO技術(shù)，來對患者的低氧血癥進行支持。根據(jù)低氧血癥的情況不一樣，采用支持的手段也不一樣。

02

提問：

有一些病人是需要進行插管治療的，而氣管插管過程當中本身是比較危險的，有可能會感染。在這方面，我們有什么需要特別注意的地方嗎？

回答：

建立人工氣道其實是一個非常危險的操作，通常情況下操作人員自身的防護非常重要。一般我們要三級防護，然后攜帶動力的新風系統(tǒng)，這樣保證我們面罩里邊處于正壓狀態(tài)，使得病人飛濺的飛沫或者是高濃度的氣溶膠不能夠進入面罩里面去。

要盡量減少病人產(chǎn)生飛沫，往往采用深鎮(zhèn)靜，其次會采用肌松劑把他的自主呼吸打掉，這樣在操作過程中就不會產(chǎn)生飛沫，但可能口腔里邊還是有些氣溶膠存在，所以要求操作者非常熟練，能夠盡快的把患者的人工氣道建立起來，保證操作者的安全。

03

提問：

您也提到了ECMO，我們也報道過。大家都感覺ECMO好像非常神奇，感覺很多病人上了ECMO之后，最后都從瀕死線上給拉了回來。

有兩個問題想問您，一個就是必要性，什么情況下需要給病人用ECMO，以及是不是所有的病人都能用上ECMO？另外一個就是時機的問題，在什么時候給他用，用的時候注意些什么？

回答：

ECMO技術(shù)幾十年前就有了，它是一個支持的平臺。關鍵取決于肺的病變到底是什么情況。如果說他的肺是不可逆的，損傷非常嚴重，那么即使做了ECMO，他最后還是脫不掉機器，愈后還是比較差的。但如果說這個病人肺里的病變不是特別嚴重，它的可復性比較強，那么我們利用生命的支持平臺為他爭取時間，使得肺休息，能夠有機會進行修復，然后慢慢把ECMO的支持程度給降下來，最后把ECMO機器撤離。關鍵是看病變的肺是不是能夠可復。

需要注意兩個情況，第1個情況，需要上ECMO的病人不要上的太晚了，如果上太晚，他的肺可能是不可逆了，所以即使我們上了也不能救活他的生命，所以ECMO要支持的話，我們要宜早，這是一點。

第2個也不宜太早，如果說有創(chuàng)的機械通氣能夠糾正病人的低氧血癥，我們就不上ECMO。為什么？因為ECMO創(chuàng)傷性比較大，它可能有很多嚴重的并發(fā)癥，有的并發(fā)癥甚至是致命的。所以如果有創(chuàng)機械通氣能夠改善，糾正低氧血癥，肺慢慢也就可復了，我們就不用ECMO。比如，患者用了深鎮(zhèn)靜、肌松劑，自主呼吸沖動沒有了，降低了，通過保護性機械通氣，低氧血癥糾正了，慢慢情況改善，也就不需要上ECMO。

如果說肌松劑不能解決問題，我們可以采用俯臥位通氣，使得氧合改善，肺里的情況慢慢改善，我們也不需要上ECMO了。上的太早可能會造成資源的浪費、并發(fā)癥的發(fā)生，可能沒有生存益處。但是上的太晚了，肺的情況惡化了，肺是不可逆了，這個時候再上的話，它也不能挽救病人的生命。

04

提問：

陳主任在治病救人，一方面是清除他自身存在的疾病，另外一方面就是讓他自己變得更強壯。這就需要營養(yǎng)支持，在營養(yǎng)支持這一塊，我們是具體怎么做的，有什么樣的方法和措施？

回答：

新冠肺炎靶器官除了損傷肺以外，其實胃腸道也是它一個非常重要的靶器官，它可以損傷胃腸黏膜。

這種情況下，醫(yī)院就開展進行腸內(nèi)營養(yǎng)，因為腸內(nèi)營養(yǎng)是新冠肺炎病人非常重要的一個營養(yǎng)支持手段，因為腸內(nèi)營養(yǎng)保證給病人腸道內(nèi)提供一個穩(wěn)定的微生態(tài)環(huán)境。再者能夠保證病人的熱卡供應，改善病人的代謝需求，最后就是總體改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

05

提問：

您剛才也提到了關于鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，對于新冠肺炎疫情的這些病人，怎么能夠更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜？

回答：

新冠肺炎病人往往剛來的時候，出現(xiàn)一些焦慮或者抑郁的情況。其次，新冠肺炎的病人往往需要氧療臥床，躺的時間長，接受很多治療，可能有很多疼痛的原因，所以像新冠肺炎的病人，我們要進行適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛的目的就是減輕他的痛苦。 

鎮(zhèn)靜的目的減輕他的焦慮和負面的情緒，使得這些不開心、負面的情緒有所減輕。另外使得治療，比如說無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣配合的更好。所以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對于新冠肺炎氧療的順利進行還是非常重要的。