健康商業(yè)保險(xiǎn)，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充，但是普惠型理賠起付線高，賠付率也低，而中高端產(chǎn)品，保費(fèi)高，對(duì)于普通老百姓來(lái)說(shuō)，渴望不可及。年前，上海啟動(dòng)了醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室，為上海基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)深度合作打破醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘，最終讓健康商業(yè)險(xiǎn)走入尋常百姓，擴(kuò)大可參保人群。

說(shuō)起健康商業(yè)保險(xiǎn)，大多數(shù)市民持保守態(tài)度?！敖】瞪瘫５谋r(jià)保費(fèi)比較高，有時(shí)候理賠不到，門檻很高。”“醫(yī)療商保理賠周期感覺(jué)挺長(zhǎng)的，然后需要提交的材料也挺麻煩。”

保費(fèi)貴、門檻高、理賠繁瑣這些痛點(diǎn)，其實(shí)保險(xiǎn)公司也心知肚明。去年，太保產(chǎn)險(xiǎn)上海分公司團(tuán)客中心健康保險(xiǎn)事業(yè)部總經(jīng)理助理單韻鶯，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了多款“健康險(xiǎn)”產(chǎn)品。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，產(chǎn)品設(shè)計(jì)離不開(kāi)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的支持，光靠保險(xiǎn)公司的內(nèi)部數(shù)據(jù)缺乏普適性，產(chǎn)品責(zé)任和定價(jià)難以完全貼合市場(chǎng)。“依靠自己保司內(nèi)的數(shù)據(jù)體量，來(lái)針對(duì)整個(gè)市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，肯定比較小的，保險(xiǎn)本身就是大數(shù)據(jù)的法則，會(huì)把像一些有結(jié)節(jié)、一些三高人群直接一刀切?！眴雾嶛L解釋。

不僅對(duì)投保人的身體狀況有苛刻的要求，為了避險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司的投保定價(jià)也就會(huì)相對(duì)較高。

平安健康保險(xiǎn)股份有限公司總經(jīng)理助理、總精算師丁雯坦言：“設(shè)計(jì)產(chǎn)品最大的難點(diǎn)，就是我們對(duì)診療的進(jìn)程，病程發(fā)展的時(shí)候，它的醫(yī)療費(fèi)用需要花費(fèi)多少，我們不太了解，我們現(xiàn)在面對(duì)的客戶，集中在M3、M4、M5（中產(chǎn)、高凈值客戶）是最高級(jí)別?！?/p>

中保科聯(lián)技術(shù)有限責(zé)任公司總經(jīng)理何苗則表示：“從商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，很難獲得政府公共的醫(yī)療數(shù)據(jù)來(lái)支持到產(chǎn)品的定價(jià)，往往出現(xiàn)定價(jià)比較高，或者帶病體不容易承保情況。”

癥結(jié)找到，上海嘗試率先“破題”。今年初，市醫(yī)保局、市大數(shù)據(jù)中心、上海保險(xiǎn)交易所三方，共同建立了“上海醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室”，為的就是打通數(shù)據(jù)壁壘。脫敏后的醫(yī)保數(shù)據(jù)近150億條，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)匯聚清洗、模型構(gòu)建等多重功能，讓保險(xiǎn)公司也能獲得必要的醫(yī)療大數(shù)據(jù)支持，這樣就可以設(shè)計(jì)出更加合理的產(chǎn)品，擴(kuò)大可參保人群。

“按照原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不見(jiàn)的方式來(lái)打造，安全可靠可信的，數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)的基礎(chǔ)設(shè)施環(huán)境?！鄙虾Ｊ写髷?shù)據(jù)中心副主任劉迎風(fēng)介紹道。

上海市醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)與信息處處長(zhǎng)柳詠則表示：“希望通過(guò)醫(yī)保的大數(shù)據(jù)賦能，來(lái)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)公司進(jìn)行更精準(zhǔn)的測(cè)算，有條件和可能性來(lái)提供更多更加親民的、投保門檻更低的優(yōu)質(zhì)商業(yè)健康保險(xiǎn)?！?/p>

有了醫(yī)保數(shù)據(jù)的支撐，平安保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的首款“滬兒?！贬t(yī)療險(xiǎn)，已經(jīng)在“隨申辦”APP上開(kāi)放了投保渠道，保障對(duì)象涵蓋出生28天至17周歲的少兒，在一二三級(jí)醫(yī)院都可以理賠。

黃女士 就為過(guò)敏體質(zhì)的8歲兒子購(gòu)買了一份，她算了這樣一筆賬，之前兒子肺炎，前往三甲醫(yī)院治療，花費(fèi)總醫(yī)療費(fèi)用6500元。其中，上?；踞t(yī)保報(bào)銷2100元，個(gè)人需負(fù)擔(dān)醫(yī)保內(nèi)的自負(fù)費(fèi)用2400元和醫(yī)保外自費(fèi)費(fèi)用2000元，最終，除去1000元商業(yè)保險(xiǎn)起付線，黃女士可拿到2100元滬兒保賠付款。黃女士告訴記者：“這款產(chǎn)品保費(fèi)還是比較低，650元，滬兒保 覆蓋了一級(jí)二級(jí)醫(yī)院，更加親民?！?/p>

而太保正在設(shè)計(jì)的“滬享?！保瑒t首次將投保人的年齡，放寬到65歲，部分有結(jié)節(jié)和三高人群，也被考慮在內(nèi)，同時(shí)還在爭(zhēng)取將一些未納入基本醫(yī)保的創(chuàng)新藥械，也納入進(jìn)來(lái)。

上海市醫(yī)保局待遇保障處副處長(zhǎng)陳丹沛：“我們會(huì)搭建更多的平臺(tái)，讓保司和創(chuàng)新藥械的企業(yè)，能夠直接溝通，把更多的創(chuàng)新藥械，納到商保產(chǎn)品里面，這個(gè)也是雙方的需求?！?/p>

而被投保人所詬病的“理賠難”、“理賠繁瑣”的問(wèn)題，也正在優(yōu)化，目前已有3家保險(xiǎn)公司展開(kāi)了試點(diǎn)。

太保產(chǎn)險(xiǎn)上海分公司黨委委員、副總經(jīng)理金晶表示：“原來(lái)我們都是靠自己，很多理賠要到現(xiàn)場(chǎng)去取證，包括后臺(tái)對(duì)有些發(fā)票還要驗(yàn)證，后續(xù)想在這方面做出努力?！?/p>

隨著數(shù)據(jù)壁壘打通，現(xiàn)在投保人通過(guò)“隨申辦—保險(xiǎn)碼”一碼通賠平臺(tái)提交申請(qǐng)，就可以實(shí)現(xiàn)免材料理賠，提升理賠效率。依托上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室的啟動(dòng)，不僅會(huì)讓更多普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品走進(jìn)千家萬(wàn)戶，還將助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，讓好藥、新藥加快從實(shí)驗(yàn)室走向診療室，惠及更多百姓健康，我們期待。

（記者：潘窈窈 王毅 編輯：由由醬）