現(xiàn)在，除了身份證、銀行卡，醫(yī)?？梢哉f是最重要的一張卡了。醫(yī)?？ɡ锏尼t(yī)?；鹉鞘抢习傩盏?quot;救命錢"，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，就是守牢群眾的"救命線"。

不過近年來全國各地欺詐騙保案件時有發(fā)生，存在點多、面廣、行為隱蔽等特點。上海結合實際工作，在各項醫(yī)保監(jiān)管中探索引入大數(shù)據(jù)技術，高效提升違規(guī)發(fā)現(xiàn)能力，為醫(yī)保精準監(jiān)管和精準預防提供了有力武器。

上午，看看新聞Knews記者隨著跟隨醫(yī)保監(jiān)督所的工作人員來到了靜安區(qū)一家藥房，翻看銷售記錄、處方登記，查驗是否有一些可疑的購買藥物行為。"進銷存"是檢查的重點內容。工作人員會盤點藥店的醫(yī)保結算數(shù)量，查看它和藥店本身的賬目是否相符。另外，像處方藥是否登記，藥師指導是否做到位，也都是檢查重點。

販賣醫(yī)保藥品，虛構醫(yī)藥服務是兩類危害較大的欺詐騙保行為。去年，上海通過全覆蓋的數(shù)據(jù)篩查以及全面現(xiàn)場檢查，共移送疑似騙取醫(yī)?；鸢讣?8件，涉及犯罪嫌疑人43人，涉案參保人195名。馮某就是其中之一。

2017年2月，上海市醫(yī)保監(jiān)督所的電腦系統(tǒng)中跳出警示，參保人馮某的醫(yī)保卡存在異常就醫(yī)配藥的情形。調看記錄后工作人員發(fā)現(xiàn)，他的醫(yī)?？ㄒ惶焖⒘?家醫(yī)院，有的在市區(qū)，有的在遠郊。

一天里輾轉多家醫(yī)院就醫(yī)，顯然存在疑點。執(zhí)法人員調閱馮某的醫(yī)?？ㄓ涗洶l(fā)現(xiàn)，他曾在一個月內，出現(xiàn)多次單日就醫(yī)費用高達2500元的情況。而這2500元中沒有化驗項目，都是開藥。上海市醫(yī)保監(jiān)督所案件受理科執(zhí)法人員人員徐星宇指著其中的配藥記錄告訴記者，這是馮某用醫(yī)?？ㄙ徺I的治療慢性肝炎的藥品，但是他的配藥記錄斷斷續(xù)續(xù)，而這種藥在臨床上需要長期連續(xù)服用，零星地配取不符合醫(yī)學常識。

根據(jù)這些數(shù)據(jù)，再綜合分析馮某的既往病史、就醫(yī)習慣等，工作人員認定這一情況存在騙取醫(yī)?；鸬南右桑鞂⒕€索移送公安部門。

經(jīng)過偵查，警方發(fā)現(xiàn)，馮某把他的醫(yī)?？ǎ袃斀杞o了犯罪嫌疑人姜某，姜某拿到醫(yī)?？ê?，每天往返于黃浦江兩岸，在多家醫(yī)院就診配藥，每天配藥金額達到2千多元，然后姜某將配來的藥再轉售給他人獲利。

去年12月，姜某、馮某被依法追究法律責任，主動退賠了所騙取的全部醫(yī)保費用。徐星宇說，案件得以偵破，應該歸功于大數(shù)據(jù)系統(tǒng)的自動比對和篩選功能，有了它的幫助，執(zhí)法人員就能更好地維護醫(yī)?；鸬陌踩?。

目前上海全市醫(yī)保參保人員達1500多萬，醫(yī)保定點藥店、定點醫(yī)療機構2000多家，執(zhí)業(yè)醫(yī)師藥師7萬多人，要從中發(fā)現(xiàn)一些異常配藥的行為，光靠人工抽查，確實存在難度。因此自2015年起，上海開始探索建立預警指標體系，選取了150余項指標規(guī)則，應用大數(shù)據(jù)技術對違規(guī)行為早發(fā)現(xiàn)、早處理、早防范。去年，防范措施再度加碼，部分定點藥店里試點安裝了人臉識別視頻監(jiān)控，實時抓取購藥人頭像等信息。

而對于定點醫(yī)療機構內醫(yī)生的處方行為，市醫(yī)保監(jiān)督所也有一套醫(yī)保醫(yī)師門診違規(guī)數(shù)據(jù)模型，通過系統(tǒng)自動篩查，來發(fā)現(xiàn)包括一些不合理診療，是否分解收費、超標準收費、重復收費，以及利用醫(yī)保對象身份偽造病例、診療明細等以騙取醫(yī)?；鸬葐栴}，精準鎖定對象。

上海市醫(yī)保監(jiān)督所監(jiān)督二科科長安大玖解釋，主要是看針對這個病人本人的使用，和他的疾病的相關性、關聯(lián)性有多大，不能超越我們醫(yī)保規(guī)定范圍去用藥和檢查化驗等治療。

在去年專項治理的基礎上，今年，上海將繼續(xù)利用大數(shù)據(jù)，同時結合全覆蓋的各級檢查，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師、參保人員等各類對象的監(jiān)督檢查全覆蓋，全面排查風險。

上海市醫(yī)保監(jiān)督所所長張明表示，將把監(jiān)管前移，管理好醫(yī)保基金，讓更多的需要醫(yī)保基金的病人，能得到這個救命錢，能得到保障。

防范欺詐騙保不僅是醫(yī)保部門、醫(yī)藥機構的事情，也和每個參保人息息相關。本周，按照國家統(tǒng)一布置，上海啟動了"打擊欺詐騙保，維護基金安全"集中宣傳月活動，希望能強化市民自覺抵制欺詐騙保的法制觀念。在此也提醒市民，違規(guī)違法使用醫(yī)?？?，不僅面臨?？ǖ娘L險，給就醫(yī)造成麻煩。

（看看新聞Knews記者：邱旭黎 孫明 編輯：愛華）