張女士所在公司為員工們投保了重疾險，然而，張女士在確診肺癌后，卻遭到了拒賠，保險公司拒賠的理由是，張女士在簽訂保險合同時已經(jīng)查出了肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，屬于保險合同中約定的"既往癥免賠條款"范疇。理賠遭拒后，張女士將保險公司告上法庭。近日，上海金融法院就開展巡回審判，在徐家匯街道社區(qū)文化活動中心的巡回審判點審理了這起案件。

法庭上，張女士親自出庭，為自己據(jù)理力爭：“當(dāng)時醫(yī)生說我是純磨玻璃結(jié)節(jié)，我那個時候才二十多歲，不吸煙、不酗酒、不做飯，也沒有腫瘤家族史，當(dāng)時醫(yī)生給我的意見就是肺結(jié)節(jié)不等于肺癌，讓我不必恐慌，不用做手術(shù)，讓我隨訪觀察就好?！?/p>

原來，2020年，張女士在就醫(yī)時查出了肺部磨玻璃結(jié)節(jié)。一年后，張女士入職了一家外資公司，公司為其購買了員工福利保險，其中包括重大疾病責(zé)任險。2023年2月，張女士確診為肺癌，后入院手術(shù)治療。術(shù)后，張女士向保險公司申請理賠，卻遭到拒賠。

張女士于是起訴到法院，請求保險公司支付保險金、資金占用損失等。一審法院支持了支付保險金的訴請，駁回了張女士其余訴請。保險公司和張女士均不服一審判決，向上海金融法院提起上訴。

二審法庭上，保險公司認(rèn)為，張女士所患肺癌是投保前已患疾病引起的，保險公司有權(quán)依據(jù)保險合同約定的"既往癥免賠條款"拒賠。

保險公司委托訴訟代理人說，張女士的重疾情形符合免責(zé)條款的規(guī)定，張女士的病情發(fā)展是先有肺結(jié)節(jié)，再逐漸發(fā)展為惡性腫瘤，是結(jié)節(jié)導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生的。

對此，張女士認(rèn)為，保險合同中雖然約定了既往癥免賠條款，但并沒有明確約定肺部磨玻璃結(jié)節(jié)屬于疾病的范疇，簽訂保險合同時保險公司也未對投保人是否有結(jié)節(jié)進行過明確詢問，保險公司既然收下了保費，就無權(quán)拒賠。

那么，磨玻璃結(jié)節(jié)與肺癌有何關(guān)聯(lián)？記者請教了專家，專家表示，磨玻璃結(jié)節(jié)是肺結(jié)節(jié)范疇里的亞實性結(jié)節(jié)，分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)，若體檢時查出磨玻璃結(jié)節(jié)不必恐慌，隨訪觀察即可。

上海市胸科醫(yī)院腫瘤科主治醫(yī)師沈盛萍表示，對于純磨玻璃結(jié)節(jié)，其實5mm以下的微小結(jié)節(jié)，只要第一次查出后三個月隨訪一次，沒有明顯變化的話，后續(xù)可以每年檢查一次；混合磨玻璃結(jié)節(jié)或者相對直徑大一點的、8mm以上的結(jié)節(jié)，則需要長期隨訪，一旦結(jié)節(jié)出現(xiàn)變化，有腫瘤征象出來時，就要及時干預(yù)。

上海金融法院綜合審判二庭法官童蕾表示，根據(jù)醫(yī)學(xué)上的一般說法，磨玻璃結(jié)節(jié)并不一定直接就能認(rèn)定為疾病，還要看磨玻璃結(jié)節(jié)自身的性質(zhì)和發(fā)展情況等。法院經(jīng)過事實審查認(rèn)為，張女士投保之前，并沒有診療記錄顯示她的磨玻璃結(jié)節(jié)具有惡化或者需要手術(shù)的情況，因此不能構(gòu)成醫(yī)學(xué)上所指的疾病。

最終，上海金融法院二審維持原判，認(rèn)定保險公司應(yīng)支付張女士保險金30萬元。