截止到2022年，中國65歲以上人口已將近1億8000萬人，占到總人口的14%。其中，老年髖部骨折的發(fā)生率大約0.1%左右，相當于每1000個老人中會有一個不幸遭遇髖部骨折。對骨科醫(yī)生來說，老年髖部骨折的治療和康復充滿了挑戰(zhàn)。老年髖部骨折患者在傷后1年內(nèi)的死亡率大約15%~35%，而且并發(fā)癥的發(fā)生率較高。長期臥床引起的并發(fā)癥如肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡等，進一步增加了老人的死亡率。所以，對于老年髖部骨折的治療任重而道遠。如何提高老年髖部骨折的治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，減少老年患者術后長期臥床和失能帶來的家庭和社會負擔，是骨科醫(yī)生的責任。除了良好的手術技巧和優(yōu)質的醫(yī)療水平，還需要及時對患者和家屬進行科普，讓他們知道術后康復鍛煉的重要性并能夠堅決地執(zhí)行，以達到快速康復的目的。

熟讀金庸小說的讀者都知道，在《倚天屠龍記》里面，根據(jù)神醫(yī)胡青牛的醫(yī)經(jīng)記載，金剛門的外門武功將人的肢體骨骼重創(chuàng)以后，唯有金剛門的獨門秘藥“黑玉斷續(xù)膏”可以醫(yī)治。其藥性極其神奇，武當派弟子張無忌就用此藥醫(yī)治了他的師叔殷梨亭的新傷，還有傷殘了數(shù)十年的師叔俞岱巖的老傷，使他們恢復了正?；顒?。殷梨亭最后還和美女楊不悔結為秦晉之好。小說看到這里，讀者們臉上都會露出會心的微笑，希望世上真有這樣的神藥。但專業(yè)的骨科醫(yī)生們知道，世上并無此藥，但骨科醫(yī)生做手術的效果比“黑玉斷續(xù)膏”還要神奇。為什么比黑玉斷續(xù)膏神奇？因為《倚天屠龍記》里描述了：使用過此藥后，病人肢體要纏上繃帶，一動不動地等待，直到骨折愈合。這個“一動不動”的過程肯定會讓兩位武當派師叔異常難熬。而現(xiàn)代骨科醫(yī)學要求患者做完手術后，早期進行肢體的功能鍛煉，才能使患者盡快達到手術前狀態(tài)，恢復正常生活。這個鍛煉的過程盡管充滿了艱辛，但肯定比“一動不動”的“木乃伊”要好受得多。

圖片：股骨頸骨折

圖片：髖關節(jié)置換手術 

圖片：股骨粗隆間骨折和股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術

所有的老年髖部骨折術后病人都需要進行股四頭肌功能鍛煉么？

正確答案：是的。

在臨床治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)，不少老年髖部骨折患者都有“老傳統(tǒng)“”老思想“，認為骨折發(fā)生以后、手術完成以后要靜養(yǎng)，上海話“傷筋動骨一百天”被很多患者時常掛在嘴邊，醫(yī)生們聽到這句話的時候，總覺得又好氣又好笑，但馬上就要和病人說：“老先生（或老奶奶），這個老觀念過時了，現(xiàn)在要聽醫(yī)生的，要早點開始做鍛煉！來，我來教您吧！”老年患者因為害怕手術傷口的疼痛，對肢體的功能康復鍛煉有抵觸情緒。這時候，除了需要安慰患者，還要認真、細致地教患者如何進行股四頭肌的等長收縮鍛煉（髖關節(jié)和膝關節(jié)沒有伸屈活動，大腿前方肌肉做繃緊和放松的動作）和伸膝關節(jié)功能鍛煉（膝關節(jié)屈曲30°~40°，膝關節(jié)下方墊上支撐的軟枕，然后盡量伸直膝關節(jié)，讓足跟抬離床面，堅持5秒鐘，再讓足跟接觸床面），并根據(jù)患者的年齡和體能狀態(tài)來囑咐患者每天早中晚需要鍛煉的次數(shù)（30-50次不等）。盡管這樣，我們臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常有老年患者“偷工減料”，鍛煉動作少做或者不做。這個時候就需要醫(yī)生督促床位護士還有家屬進行“監(jiān)工”，監(jiān)督患者每日完成“額定任務”。而且，隨著手術傷口的愈合，手術部位疼痛的減輕，患者可以根據(jù)自身體力和耐受程度，逐步增加伸膝功能鍛煉的次數(shù)和時長。只有這樣循序漸進地進行鍛煉，才能有效地維持患者腿部的肌肉力量，避免肌肉萎縮，從而有利于患者之后的行走和日常生活。同時，這樣的鍛煉也促進了患者腿部的血液循環(huán)，避免下肢深靜脈血栓的形成，從而避免致死性疾病肺栓塞的發(fā)生。

老年髖部骨折術后患者何時能夠下地行走？

正確答案：聽從主刀醫(yī)生的建議，不同種類的骨折下地行走的時間是不一樣的。

老年髖部骨折常見的有兩種：一種是股骨頸骨折，一種是股骨粗隆間骨折。對于這兩種骨折的手術治療策略是截然不同的: 股骨頸骨折因為較難愈合，所以臨床上多數(shù)采用髖關節(jié)置換手術。關節(jié)置換術后的患者多數(shù)能夠在術后1~3天就能拄拐或者助步器下地行走。當然，關節(jié)置換的患者剛開始拄拐行走的時候需要一個適應過程，為了避免在剛開始恢復行走的時候跌倒，所以一定要有家屬陪同。而對于股骨粗隆間骨折，臨床上不進行關節(jié)置換，絕大部分可以耐受手術的患者都是進行內(nèi)固定治療（也就是打入鈦合金的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，可以有效地固定骨折）。同時，骨科醫(yī)生會根據(jù)患者股骨粗隆骨折的類型，骨質疏松的程度、健側下肢及雙側上肢的力量來告訴患者術后何時可以拄拐下地進行部分負重或者全部負重的行走（這個下地行走的時間每個患者不一樣）。這個時候患者和家屬就要聽手術醫(yī)生的建議。因為手術醫(yī)生熟知患者的骨折類型和手術固定效果，會根據(jù)病情給出恰當?shù)慕ㄗh。在患者能夠下地拄拐行走前，醫(yī)生和家屬都要督促患者進行股四頭肌的等長收縮和伸膝關節(jié)的鍛煉。只有這樣讓患者按照科學的原則進行科學的鍛煉，才能夠促進老年髖部骨折患者的快速康復。

老年髖部骨折患者吃些什么食物和藥物才能快速地康復？

正確答案：口服抗凝劑利伐沙班，還有正確的膳食營養(yǎng)。

髖部骨折是老年人最致命的骨折，也是“最后一次骨折”。老人骨折后，處于臥床狀態(tài)，肢體缺乏活動而導致血液循環(huán)不暢；同時因為骨折的原因，骨折斷端有出血，循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血液在手術前就處于高凝狀態(tài)。所以手術前醫(yī)生會給患者皮下注射低分子肝素，預防血栓的形成。經(jīng)過手術以后，骨折端和傷口還會繼續(xù)少量失血，機體又處于高凝狀態(tài)，術后住院期間仍需要每日注射低分子肝素。出院后，髖部骨折手術病人除了進行下肢功能鍛煉以外，需要遵守醫(yī)囑每日服用抗凝劑利伐沙班35天，避免術后深靜脈血栓的形成。

在飲食上，老年人的器官功能出現(xiàn)衰退，這會影響攝取、消化、吸收的能力。同時，老人因為髖部骨折和手術的原因而臥床，會導致食欲低下和肌肉萎縮，成為惡性循環(huán)。良好的營養(yǎng)狀況有助于延緩老年人的肌肉衰減。2022年新版膳食指南考慮到了不同年齡老年人的營養(yǎng)需要和生理特點，細分為《一般老年人膳食指南》和《高齡老年人膳食指南》，對老年人的膳食提出了不同的核心推薦：1）攝入充足的蛋白質，主要通過食用魚蝦類、畜禽肉類、蛋類、乳及乳制品等動物性食品。2）多吃富含n-3多不飽和脂肪酸、維生素D的海魚、蛋黃，去戶外曬曬太陽活動一下，也能預防維生素D的缺乏。3）多吃深色蔬菜和水果等食物，其中富含的抗氧化營養(yǎng)素有益于延緩肌肉衰減。當然，也不能教條主義，可以根據(jù)老人平時不同的喜好和食量，還有血糖水平，在飲食上進行適當?shù)恼{(diào)節(jié)?？偟脑瓌t就是少量多餐，容易消化。同時，對臥床的老人，因為腸蠕動減少，要避免吃豆?jié){等容易脹氣的食物。只有精心地給予老人良好的膳食營養(yǎng)，老人的骨折部位才能快速地愈合，從而盡早地恢復日常的生活。

一般老年人（65～79歲）膳食指南（2022）

?  食物品種豐富，動物性食物充足，常吃大豆制品

?  鼓勵共同進餐，保持良好食欲，享受食物美味

?  積極戶外運動，延緩肌肉衰減，保持適宜體重

?  定期健康體檢，測評營養(yǎng)狀況，預防營養(yǎng)缺乏

高齡老年人（80歲及以上）膳食指南（2022）

?  食物多樣，鼓勵多種方式進餐

?  選擇質地細軟，能量和營養(yǎng)素密度高的食物

?  多吃魚禽肉蛋和奶豆，適量蔬菜配水果

?  關注體重丟失，定期營養(yǎng)篩查評估，預防營養(yǎng)不良

?  適時合理補充營養(yǎng)，提高生活質量

?  堅持健身與益智活動，促進身心健康

綜上所述，除了良好的醫(yī)療水平和成功的手術，還需要患者配合醫(yī)護人員進行規(guī)范的康復訓練，同時給予患者合理的膳食營養(yǎng)、良好的護理，才能使老年患者髖部骨折術后盡快地康復，回歸正常的家庭生活。

本文作者：倪斌斌 副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院骨科