膽結(jié)石又稱膽石癥，是指膽道系統(tǒng)包括膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，目前膽結(jié)石發(fā)病率很高，而且其中有不少年輕人。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)。鑒于膽囊結(jié)石患者的膽囊癌發(fā)病率是正常人的7倍，因此對(duì)于膽囊結(jié)石病史15年以上，并長(zhǎng)期有反復(fù)的上腹部不適的病人建議行膽囊切除術(shù)。

膽汁的“小倉(cāng)庫(kù)”

人們常說(shuō)“肝膽相照”，膽囊就是附著在肝臟的下面的一個(gè)囊袋，所謂的囊袋就是一個(gè)裝東西的袋袋，它的形狀為梨形，分為膽囊的底部體部和頸部，膽囊以膽囊管和的膽管相通。膽囊不產(chǎn)生膽汁，它是膽汁的“小倉(cāng)庫(kù)”，在體內(nèi)主要儲(chǔ)存肝臟分泌的膽汁，有很強(qiáng)的吸收水分的功能，肝臟分泌的膽汁在不進(jìn)食的時(shí)候進(jìn)入膽囊內(nèi)并會(huì)被濃縮。膽囊的容量一般是30毫升到60毫升，也就是一個(gè)雞蛋或一個(gè)鴨蛋大小的容量。當(dāng)進(jìn)食的時(shí)候十二指腸接收到含有脂肪的食物后，分泌膽囊收縮素，促進(jìn)膽囊的分泌和收縮，促使膽汁進(jìn)入腸道內(nèi)參與食物的消化。

膽結(jié)石“重男輕女”

膽囊結(jié)石是一種常見(jiàn)病多發(fā)病，而且發(fā)病率有日趨增加的傾向。總的趨勢(shì)是中年以后多發(fā)，女性發(fā)病高于男性。但是在老年病人當(dāng)中，男性病人和女性病人的比例幾乎相當(dāng)。在女性中中年女性病人，伴有肥胖、多次生育史、雌激素水平高等等都是膽結(jié)石的易發(fā)因素。

膽結(jié)石的成因很復(fù)雜，和很多因素相關(guān)，其中膽汁的過(guò)度濃縮導(dǎo)致膽汁內(nèi)膽，鹽膽色素及膽固醇的比例發(fā)生改變后，容易形成膽固醇結(jié)晶的析出，大多數(shù)的膽囊結(jié)石形成過(guò)程包含4個(gè)因素:即膽汁過(guò)飽和、膽囊內(nèi)膽汁濃縮、結(jié)晶成核和膽囊動(dòng)力不足。許多能夠損害膽囊排空功能的狀態(tài)都會(huì)增加結(jié)石形成的可能性，如長(zhǎng)期禁食、應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后以及使用生長(zhǎng)抑素類似物等。其他如細(xì)菌感染、寄生蟲等等都有促進(jìn)結(jié)石生成的可能性。

膽絞痛是典型表現(xiàn)

膽囊結(jié)石的典型表現(xiàn)通常稱為膽絞痛，即急性膽囊炎，是膽囊結(jié)石梗阻的首要臨床表現(xiàn)。典型的膽絞痛，常發(fā)生于有膽石的病人，由于膽道的突然受阻，膽道內(nèi)壓增高，平滑肌痙攣所致。常常因?yàn)樾〗Y(jié)石通過(guò)膽囊管或者是堵塞膽囊管所致。反而比較大的結(jié)石通常并不引起典型的膽絞痛。膽絞痛常發(fā)生于進(jìn)食油膩物、飽餐之后。為突然發(fā)作的劇烈疼痛，痛呈陣發(fā)性，伴有背部和右肩部牽涉痛?？梢园橛袗盒膰I吐。在間歇期間常常有右上腹和上腹部不適感。急性膽囊炎是膽囊結(jié)石梗阻的首要臨床癥狀。急性膽囊炎若沒(méi)有得到及時(shí)處理，疾病進(jìn)一步的發(fā)展可引起膽囊壁的壞死甚至穿孔。慢性膽囊炎沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)的病人均有胃腸道功能紊亂和腹痛。但因?yàn)榘Y狀不典型，容易與其它臟器的慢性疾病相混淆。有些病人特別表現(xiàn)在飲食習(xí)慣上的改變，如雞蛋或富于脂肪的食物常容易引起腹痛，而有意的避開這類食物，造成偏食的習(xí)慣。由于腹痛打嗝，噯氣，消化不良等癥狀不少病人被誤認(rèn)為胃病予以治療。

另外還有一部分所謂無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，常因體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。實(shí)際上甚少膽囊結(jié)石是毫無(wú)癥狀的，特別是當(dāng)病人知道自己患有膽囊結(jié)石之后。國(guó)外有一個(gè)隨診觀察，經(jīng)過(guò)腹部X線照片，發(fā)現(xiàn)有膽結(jié)石的病人在觀察的第1個(gè)5年內(nèi)大多數(shù)發(fā)生癥狀，同時(shí)不論以往有無(wú)癥狀，5年中90%的病人出現(xiàn)癥狀。 此外經(jīng)過(guò)膽囊切開取石的病人平均經(jīng)過(guò)約7年半再次發(fā)生癥狀。但是是否所有的膽囊結(jié)石都有臨床癥狀呢，也不是這樣。在尸檢中發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石約50%的人生前并無(wú)有關(guān)的癥狀，約30%的膽結(jié)石引起嚴(yán)重的臨床癥狀，15%表現(xiàn)為非典型的消化不良5%。

超聲是常規(guī)檢查手段

腹部超聲是有黃疸或者膽道疾病癥狀患者的首選初始檢查。由于膽囊位置表淺，而且前方?jīng)]有腸道氣體的阻擋，所以超聲是膽囊疾病的常規(guī)檢查手段。超聲診斷膽囊結(jié)石的敏感性和特異性均很高。超聲檢查會(huì)顯示出結(jié)石后方特征性的聲音，大多數(shù)的結(jié)石如果沒(méi)有嵌頓，會(huì)隨著患者體位的改變，而移動(dòng)這個(gè)特點(diǎn)可以與膽囊息肉和膽囊息肉鑒別。而且在鑒別內(nèi)科性還是外科性黃疸時(shí)，超聲有時(shí)候能夠發(fā)現(xiàn)膽道梗阻的原因，比如膽總管結(jié)石甚至膽管癌。

CT能提供更精確的解剖結(jié)構(gòu)信息，盡管有相當(dāng)一部分的膽石在CT上無(wú)法顯示，但是CT可以進(jìn)行后期的膽道重建，對(duì)于判斷膽道梗阻的原因和部位是更有優(yōu)勢(shì)。而且超聲是一種依賴于操作者的檢查方法，且無(wú)法進(jìn)行膽道的解剖重建。在對(duì)肝或胰腺實(shí)質(zhì)或者可能的腫瘤進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)，CT有不可或缺的價(jià)值。

磁共振顯像和磁共振胰膽管造影利用膽汁內(nèi)水的成分，磁共振可以清楚的顯示出肝內(nèi)外膽管和胰管系統(tǒng)。雖然大部分膽道疾病患者并不需要精細(xì)的橫斷面掃描，但磁共振是一種無(wú)創(chuàng)新無(wú)放射性暴露的檢查方法，在制定膽道或胰腺腫瘤手術(shù)方案和復(fù)雜膽道疾病的治療方案是非常有價(jià)值。磁共振水成像可以進(jìn)行膽胰管造影。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是一種有創(chuàng)性檢查，在內(nèi)鏡和放射線透視下，通過(guò)十二指腸乳頭 注射造影劑進(jìn)行膽道造影。雖然有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，但是對(duì)于膽道疾病的檢查和治療方面有很大價(jià)值，如膽道惡性梗阻患者，ERCP可以在對(duì)膽道減壓的同時(shí)留取組織活檢。還可以對(duì)膽道的結(jié)石進(jìn)行取石。

超聲內(nèi)鏡在檢查膽囊病變和肝內(nèi)膽管病變時(shí)的作用有限，但對(duì)于遠(yuǎn)端膽總管和乳頭素的病變是有很大價(jià)值。

PET CT可以區(qū)分腫瘤等高代謝活性組織和正常組織之間的代謝差異。在注射同位素標(biāo)記的葡萄糖分子后，能夠鑒別良性和惡性病灶，檢測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，但是在感染或炎癥存在的情況下，PET  CT的價(jià)值很有限。另外還有經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影和術(shù)中膽道造影，分別都是利用放射介入技術(shù)用于膽道解剖結(jié)構(gòu)的檢查方法。

結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)

針對(duì)結(jié)石的內(nèi)科治療通常無(wú)效，現(xiàn)在也很少使用。其中包括口服膽鹽溶石治療、膽囊插管有機(jī)溶劑灌注溶石治療，以及體外振波碎石。溶石治療的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，體外震波碎石的復(fù)發(fā)率大約20%。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全有效，且以廣泛開展，所以非手術(shù)治療僅限于全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)很大的患者。

膽囊結(jié)石的病人是保留膽囊還是還是切除膽囊，這個(gè)爭(zhēng)議由來(lái)已久。保膽取石手術(shù)最大的問(wèn)題是術(shù)后復(fù)發(fā)率高，國(guó)內(nèi)外對(duì)保膽取石病人術(shù)后隨訪的數(shù)據(jù)大致是30~50%的病人會(huì)復(fù)發(fā)。所以保膽取石術(shù)在業(yè)內(nèi)不被大多數(shù)的外科醫(yī)生所認(rèn)可和接受。對(duì)于特定的病人，比如年齡小于30歲，單發(fā)結(jié)石，膽囊功能良好，可以考慮保膽取石手術(shù)。

而大家所熟知的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是指在腹部開幾個(gè)小孔，通過(guò)腹腔鏡專用器械配合電視，在腹腔內(nèi)把膽囊完整切除并取出的手術(shù)。由于其切口小，疼痛輕，住院時(shí)間短，腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)在全球廣泛開展，并成為結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)數(shù)10年的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，基本上已經(jīng)取代了開腹膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)于膽絞痛急性膽囊 炎的病人在發(fā)病后的72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，發(fā)病超過(guò)一周的急性膽囊炎病人一般給予保守治療，對(duì)于部分保守治療仍然無(wú)法控制的病人，選擇膽囊穿刺引流手術(shù)，在引流術(shù)后三個(gè)月到6個(gè)月，再次進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

很多病人都對(duì)切除膽囊以后消化功能是否有影響心存疑慮。我們還是要從前面談到過(guò)的膽囊的功能來(lái)解釋這個(gè)問(wèn)題。首先我們膽囊并不生產(chǎn)膽汁，它只是一個(gè)儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生膽汁的消化器官， 對(duì)于某些已經(jīng)無(wú)功能的膽囊來(lái)說(shuō)，切除后對(duì)消化功能沒(méi)有任何影響;對(duì)部分膽囊有功能的病人切除術(shù)后在短時(shí)間會(huì)由于失去膽囊的儲(chǔ)存功能部分膽汁直接排入腸道，引起膽鹽性腹瀉。但是人體有一個(gè)代償適應(yīng)的過(guò)程，通過(guò)擴(kuò)張膽管替代膽囊功能，這個(gè)過(guò)程大約3~6月。在此期間少部分病人可能會(huì)有大便次數(shù)增加，或進(jìn)食脂肪含量高的食物后輕度腹瀉，一段時(shí)間后絕大多數(shù)都能恢復(fù)正常。對(duì)于膽囊切除術(shù)后的病人應(yīng)該給予低脂易消化的飲食，根據(jù)消化功能的情況逐漸恢復(fù)正常飲食。

膽囊結(jié)石或發(fā)展為膽囊癌

膽囊癌是膽囊的惡性腫瘤，預(yù)后非常差，手術(shù)切除后5年生存率在2%~3%。本病目前尚無(wú)明確的發(fā)病機(jī)制。其中比較流行的一種是慢性炎癥，繼發(fā)細(xì)胞增殖，最終引起膽囊癌，因此膽囊結(jié)石被認(rèn)為是膽囊癌最主要的危險(xiǎn)因素，大結(jié)石會(huì)使膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。超過(guò)80%的膽囊癌患者存在膽囊結(jié)石，而膽囊結(jié)石患者的膽囊癌發(fā)病率是正常人的7倍。瓷化膽囊和大于10毫米的膽囊息肉也是膽囊 癌的危險(xiǎn)因素。因此對(duì)于膽囊結(jié)石病史15年以上，并長(zhǎng)期有反復(fù)的上腹部不適的病人建議行膽囊切除術(shù)。

本文作者：惲蓓 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院